Πόρισμα ατυχήματος ελικοπτέρου SX-HDV στη θαλάσσια περιοχή νήσου Ικαρίας

Λίγες μέρες μετά το μνημόσυνο στην Ικαρία για την πτώση του ελικοπτέρου του ΕΚΑΒ, σας παρουσιάζουμε το πόρισμα του ατυχήματος. Επιλέξαμε μερικά αποσπάσματα που δείχνουν τα πιθανά αίτια και τους συμβάλλοντες παράγοντες για τον πραγματικά άδικο χαμό των συνανθρώπων μας, ενώ στο συνοδευτικό αρχείο στο τέλος του άρθρου, μπορείτε να βρείτε ολόκληρο το πόρισμα των 92 σελίδων.

ikariamag.gr

ΠΟΡΙΣΜΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ 11 / 2004
Ατύχημα ελικοπτέρου SX-HDV, 11-02-2003 Θαλάσσια περιοχή Νήσου Ικαρίας Ανατολικά του Αεροδρομίου Ικαρίας 1,2 ΝΜ από την ακτή.
Η Διερεύνηση του ατυχήματος διενεργήθηκε από την Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, σύμφωνα με:
• Το ΑΝΝΕΧ 13
• Τον Νόμο 2912/2001
• Την Ευρωπαϊκή Οδηγία 94/56
Ο μοναδικός σκοπός της διερεύνησης είναι η πρόληψη παρομοίων ατυχημάτων στο μέλλον.
Στις 10-02-2003, ελικόπτερο (ε/π) του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) το οποίο στάθμευε στην νήσο Λέσβο, με στοιχεία νηολογίου SX-HDV, χαρακτηριστικό κλήσης ΕΚΑΒ7 και με Κυβερνήτη (Κ1) άνδρα 50 ετών, διετέθη για εκτέλεση αποστολής αεροδιακομιδής ασθενούς από την νήσο Ικαρία στη νήσο Σάμο. Η διαδρομή την οποία θα έπρεπε να ακολουθήσει σύμφωνα με το υποβληθέν σχέδιο πτήσης, ήταν Μυτιλήνη-Ικαρία-Σάμος-Μυτιλήνη.
Την 00:08:55 ώρα (00:09:58 χρόνος ραντάρ) της 11-02-03, σε απόσταση 4ΝΜ βορείως του Αεροδρομίου (Α/Δ) Ικαρίας το ε/π ΕΚΑΒ7 ανέφερε στον Πύργο Ελέγχου Αεροδρομίου (ΠΕΑ) Ικαρίας τη θέση του, ότι είναι ενόψει περιοχής Α/Δ και την πρόθεσή του να προσεγγίσει από ανατολικά στην τελική του διαδρόμου 33.
Δύο λεπτά και δεκαοκτώ δευτερόλεπτα (00:02:18) μετά από την παραπάνω αναφορά, το ε/π εξαφανίστηκε από την οθόνη των ραντάρ της περιοχής. Εικοσιτρία λεπτά και πέντε δευτερόλεπτα (00:23:05) από την τελευταία αναφορά ο Έλεγχος Εναερίου Κυκλοφορίας (ΕΕΚ) κήρυξε το ε/π σε κατάσταση ανάγκης και άρχισαν οι προβλεπόμενες διαδικασίες για εντοπισμό και διάσωση από το Ενιαίο Κέντρο Συντονισμού Έρευνας και Διάσωσης (ΕΚΣΕΔ).
Η Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων.

Ας λάβουμε υπόψη μας τα παρακάτω:
• Τα μετεωρολογικά δεδομένα όπως περιγράφονται στην παράγραφο 1.7 δεν επηρέασαν την πτήση του ατυχήματος.
• Οι Υπηρεσίες Ελέγχου Εναέριας Κυκλοφορίας τόσο των τοπικών Α/Δ Μυτιλήνης και Ικαρίας, όσο και του Κέντρου Ελέγχου Περιοχής Αθηνών (ΚΕΠΑΘ) και FIC, λειτούργησαν κανονικά.
• Ο Κυβερνήτης ήταν ένας έμπειρος χειριστής. Μετά την εκπαίδευση και αξιολόγησή του κρίθηκε κατάλληλος για Κυβερνήτης Α109Ε. Στη συνέχεια προωθήθηκε σε Κυβερνήτη νύκτας και έτσι στη προαναφερθείσα βάση εκτελούσε αντίστοιχα καθήκοντα. Από τα υπάρχοντα στοιχεία δεν προκύπτει ότι είχε υποστεί εκπαίδευση – αξιολόγηση σε νυκτερινές πτήσεις επί του ε/π Α 109 Ε.  Η συνολική πτητική εμπειρία του σε ε/π ήταν 5610 ώρες εκ των οποίων οι 658:40 ώρες αφορούσαν ΠΔΟ. Κατά τη διάρκεια της υπηρεσίας του στην HELITALIA SpA είχε εκτελέσει αρκετά δρομολόγια από και προς το Α/Δ Ικαρίας

3.2. Πιθανά Αίτια
Τα ακριβή αίτια του ατυχήματος δεν κατέστη δυνατόν να διαπιστωθούν. Ως πλέον πιθανόν αίτιο θεωρείται η ύπαρξη βλάβης στο ηλεκτρικό σύστημα, η οποία σε συνδυασμό με τις συνθήκες (νύκτα - τελική φάση προσέγγισης για προσγείωση) δημιούργησαν ένα δυσβάστακτο φόρτο έργου στα μέλη του θαλάμου διακυβέρνησης, με αποτέλεσμα την απώλεια συνειδητοποίησης της κατάστασης και την πρόσκρουση του ε/π στην θάλασσα.

3.3. Συμβάλλοντες Παράγοντες
3.3.1. Έλλειψη εκπαίδευσης των μελών του πληρώματος στην Διαχείριση Δυναμικού Θαλάμου Διακυβέρνησης (Crew Resource Management - CRM).
3.3.2. Πιθανή κόπωση του Κ1 λόγω μειωμένης ανάπαυσης και υπέρβασης των προβλεπομένων ορίων απασχόλησης.

Συνοδευτικά Αρχεία:
ikariastore banner